Le trouble bipolaire, qui concerne à peu près 1% à 2% de la population générale constitue un problème majeur de santé publique. Selon l’OMS, il fait partie des dix maladies les plus coûteuses et invalidantes au plan mondial. Le taux de mortalité est trois fois plus élevé que celui de la population générale. Les coûts directs et indirects sont évalués à plusieurs milliards d’Euros. Le risque suicidaire est majeur, avec un pourcentage de 10 à 15% chez les patients non traités. La souffrance engendrée par ce trouble ne se limite pas au patient, elle touche l’entourage proche. Ce trouble est responsable d’un risque majeur de désocialisation et peut exposer le patient à la justice. Il existe fréquemment d’autres troubles associés qui peuvent masquer la maladie et constituer des facteurs de résistance et d’aggravation du pronostic. La comorbidité abus de substance concerne jusqu’à 60% des bipolaires et les troubles anxieux sont sur-représentés.
Ces données impressionnantes doivent être pondérées, dans la mesure où la prise en charge de ce trouble a révolutionné le pronostic. Les traitements qui sont mis en place permettent de réduire considérablement le risque suicidaire, le taux de mortalité, la fréquence des rechutes et d’améliorer la qualité de vie des patients et de leur entourage.
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Comment peut-on définir le trouble bipolaire ?
Le trouble bipolaire se caractérise par une alternance d’épisodes maniaques (exaltation de l’humeur et excitation psychique et motrice) et dépressifs dont les expressions varient en fonction de l’intensité, la durée, les caractéristiques cliniques.
Comment décrire un état maniaque ?
L’épisode maniaque se définit par une humeur euphorique et (ou) irritable, associée à une hyperactivité physique et psychique.
L’humeur proprement dite est décrite comme euphorique, expansive, exaltée, gaie ou élevée, avec un optimisme à toute épreuve. Une labilité est fréquemment observée, le sujet peut exprimer des idées tristes, passer du rire aux larmes, de la colère à l’anxiété. L’irritabilité, le ton grinçant et caustique, l’hyperéactivité émotionnelle sont aussi fréquemment constatés lors de tels épisodes. Parallèlement, il existe un optimisme démesuré, une projection irréaliste dans le futur, une augmentation de l’estime de soi, pouvant aller jusqu’à des idées mégalomaniaques.
L’accélération des processus idéiques constitue le deuxième volet de la symptomatologie maniaque. Cette tachypsychie se caractérise par un emballement de la pensée, une fuite des idées, une distractibilité, une logorrhée avec une accélération du débit.
La dimension ludique se retrouve dans les différents aspects du fonctionnement psychomoteur, y compris le langage
Le troisième volet se caractérise par l’hyperactivité physique qui touche tous les domaines de la vie. Il existe une réduction du temps de sommeil, avec au début un réveil de plus en plus précoce, et l’absence de sentiment de fatigue. Un amaigrissement est fréquemment observé, en partie imputable à l’hyperactivité. Il existe un état de désinhibition qui s’exprime dans les champs de la vie professionnelle, affective, sexuelle, sociale.
Existe-t-il des expressions différentes de l’épisode d’excitation ?
Oui en effet, il existe différentes expressions symptomatiques :
L’état hypomaniaque présente les mêmes caractéristiques que l’état maniaque, mais les symptômes sont moins nombreux, moins intenses et moins invalidants. Cet état peut être plus pernicieux, car souvent méconnu, il peut conduire le patient à faire des erreurs d’appréciation majeure et se mettre en péril aux plans financier, professionnel, familial
L’état mixte se caractérise par l’intrication de symptômes maniaques et dépressifs. Il est difficile à distinguer de l’état maniaque où l’on retrouve une labilité de l’humeur. La justification de son individualisation repose sur le risque suicidaire élevé et le recours à des mesures thérapeutiques spécifiques. En effet les antidépresseurs dans ce cas peuvent aggraver un état mixte
Les manies aigues (avec une agitation marquée, des comportements violents, des réactions clastiques), confuses(avec une activité onirique comme un rêve éveillé, des troubles intellectuels marqués, une désorientation dans le temps, hallucinatoires (avec le plus souvent des hallucinations auditives et visuelles), délirantes (où l’on retrouve des thèmes de mégalomanie, persécution, mystiques, politiques, érotiques...).
Comment décrire la dépression ?
L’épisode dépressif se définit selon les mêmes modalités qu’un état maniaque, en regroupant trois types de symptômes : l'humeur triste ou tonalité triste des affects et (ou) la perte d’intérêt ou de plaisir pour toutes les activités, des idées ou tentatives de suicide, le ralentissement idéique, le ralentissement moteur auxquels peuvent se rajouter des manifestations physiques dont les modifications des conduites alimentaires, les perturbations du sommeil.
L’intérêt porté aux épisodes dépressifs qui surviennent dans le cadre de l’évolution d’un trouble bipolaire est relativement récent. La fréquence des épisodes dépressifs, leur durée, la persistance d’états séquellaires et subsyndromiques ont des conséquences majeures et désastreuses sur le niveau de fonctionnement global, la qualité de vie, l’intégration socioprofessionnelle et l’équilibre familial. Il existe une corrélation positive entre le risque suicidaire et la fréquence et la durée des épisodes dépressifs et des états mixtes.
Comment savoir si un état dépressif est le mode d’entrée dans un trouble bipolaire ?
Le diagnostic de dépression bipolaire est sous-diagnostiqué lors d’un épisode dépressif et 1/3 des diagnostics de dépressions unipolaires sont erronés et correspondent à celui de dépression bipolaire. La prescription incontrôlée d’antidépresseurs peut provoquer une instabilité thymique, induire des épisodes maniaques et hypomaniaques ou être à l’origine d’une accélération des cycles. Plus la prise en charge spécifique de ce trouble est tardive, plus il y a de risque de résistance thérapeutique, de répercussions socioprofessionnelle et familiale et de risque suicidaire.
Devant la fréquence des troubles bipolaires et l’importance de l’enjeu pronostique, la recherche de signes de bipolarité devrait être systématique devant tout épisode dépressif. Elle devrait répondre à une codification afin de faciliter la démarche diagnostique :
D’autres symptômes n’ont pas de spécificité propre mais sont fréquemment observés : irritabilité, agressivité, réaction de colère, sensitivité excessive, émoussement affectif pouvant aller jusqu’à une incapacité à pleurer et ou à exprimer des affects négatifs.
Les différences qui existent entre une dépression unipolaire et bipolaire peuvent être regroupées dans le tableau suivant.
Différences entre un trouble unipolaire et un trouble bipolaire
Quelles sont les différentes catégories de troubles bipolaires ?
Les différentes catégories de trouble bipolaire se regroupent en fonction de la nature et de l’intensité de la symptomatologie
Aux confins de la maladie bipolaire se situe la cyclothymie, définie par une alternance de phases d’hypomanie et d’humeur sub-dépressive.
Quelles sont les causes de la maladie ?
Les troubles bipolaires sont des affections à déterminisme complexe, intriquant des facteurs de vulnérabilité génétiques et des facteurs environnementaux. . Ceci signifie que les déterminants (ou causes) sont multiples L’existence d’une vulnérabilité génétique vis-à-vis du trouble bipolaire est établie depuis longtemps Le risque de présenter un trouble bipolaire si un des parents de premier degré est atteint est de 10 % par rapport à la fréquence de 1 à 2% dans la population générale. Le rôle des facteurs psychologiques et environnementaux dans le déclenchement de la maladie et des accès a longtemps été minimisé, cette pathologie étant considérée comme endogène. Les facteurs environnementaux fragilisants sont de mieux en mieux identifiés. Il peut s’agir d’événements précoces de vie, tel le deuil d’un parent, une carence affective ou des agressions sexuelles dans l’enfance.
Au cours de la vie il existe d’autres facteurs précipitants tels que: les évènements pénibles de vie (difficultés conjugales, problèmes professionnels ou financiers...) et les stress répétés (surmenage professionnel, manque de sommeil, non respect des rythmes biologiques propres). Il a également été démontré qu’un niveau d’expression émotionnelle élevé dans les familles (emportements ou cris pour des évènements mineurs) était un facteur précipitant de la maladie. L’élément qui paraît le plus déterminant dans le déclenchement du trouble, indépendamment de la réaction émotionnelle, est son impact sur les rythmes sociaux.
Cette influence des événements de vie tendrait à décroître en fonction du nombre de récidives. Les épisodes provoqueraient une sensibilisation (ou kindling), c’est-à-dire une vulnérabilité biologique croissante vis-à-vis des événements déclenchants ou précipitants.
Des causes organiques peuvent être retrouvées. Elles concernent le plus souvent les formes à début tardif, après l’âge de 50 ans.
Comment évolue ce trouble ?
90% des sujets qui présentent un premier épisode maniaque évolueront vers un trouble bipolaire de type I. 20 à 30% des troubles bipolaires I présentent en dehors des accès une labilité de l’humeur et des difficultés relationnelles ou professionnelles. Des chiffres un peu moins élevés sont retrouvés avec les bipolaires II. Il existe une stabilité en ce qui concerne le diagnostic de BP I et BPII. Seuls 5 à 15% des BPII évolueront vers un trouble BPI. Par contre, le trouble cyclothymique évolue plus souvent vers un trouble bipolaire I ou II dans 15 à 50% des cas.
Quelles sont les complications de la maladie ?
Elles sont principalement représentées par le risque de suicide, d’accélération des cycles et de désinsertion.
Le trouble bipolaire représente la pathologie psychiatrique qui présente le risque le plus élevé de suicide et tentatives de suicide : 25 à 50% des patients atteints de trouble bipolaire font au moins une tentative de suicide. 15 à 20% meurent par suicide. La recherche de facteur de risque permet d’évaluer la potentialité suicidaire. Des antécédents familiaux et personnels de comportements suicidaires, l’existence d’une comorbidité addictive, d’un trouble de la personnalité constituent des facteurs de risque non spécifiques. Il en est de même de la présence de certains traits (instabilité, impulsivité), d’antécédents de psychotraumatismes durant l’enfance (traumatismes physiques, agressions sexuelles…), de l’existence d’une situation familiale et socioprofessionnelle difficile (isolement, conflit, licenciement, chômage…), d’événements pénibles de vie.
Des facteurs de risque spécifiques ont été individualisés. Ils doivent être pris en compte dans l’évaluation clinique : âge précoce de début du trouble bipolaire, répétition des états mixtes, manies dysphoriques, épisodes dépressifs, cycle rapide…
Le recours à un thymorégulateur en cas de trouble bipolaire a permis d’améliorer le pronostic, en ramenant le taux de mortalité à un chiffre identique à celui de la population générale.
Les cycles rapides se caractérisent par une fréquence d’au moins quatre épisodes par an. Ils sont plus fréquents chez les bipolaires de type II, la femme (surtout après la ménopause), en cas d’hypothyroïdie et d’alcoolisme. Ils représentent 20% des troubles bipolaires. Leur survenue de plus en plus fréquente pourrait être favorisée par la prescription d’antidépresseurs (plus particulièrement les tricycliques), de neuroleptiques d’ancienne génération, par l’augmentation de la consommation de café d’anorexigènes, de stéroïdes… et d’une vie plus mouvementée et stressante. Néanmoins, un quart des patients qui présentent des cycles rapides ont présenté cette forme évolutive dès le début.
La désinsertion concerne tous les domaines: social, familial et professionnel. Par ailleurs, il existe un risque presque deux fois plus élevé pour les sujets bipolaires d’être confrontés à la loi.
Existe-t-il des maladies associées au trouble bipolaire ?
On parle dans ce cas de comorbidité. Dans 20% des cas, le trouble bipolaire peut être associé à un trouble anxieux. Il en est de même avec les conduites addictives, pour lesquels les chiffres sont beaucoup plus élevés (60%) et les troubles des conduites alimentaires.
En outre les comorbidités pourront aggraver le pronostic en influant directement sur le cours évolutif de la maladie. L’abus d’alcool et de drogues favorisera un âge de début plus précoce, une fréquence plus élevée et une durée plus prolongée des épisodes, une majoration des symptômes dépressifs, la persistance de symptômes résiduels entre les épisodes, un retard de la guérison (ou rémission), une évolution chronique plus marquée avec des taux d’handicap et de mortalité plus élevé, une augmentation de la fréquence des cycles rapides, états mixtes et états dysphoriques. En outre, l’abus de substance pourra masquer le trouble bipolaire et différer son diagnostic et sa prise en charge.
Une autre comorbidité fréquente est le trouble de la personnalité. Ce trouble existe lorsque les traits de caractère et les attitudes du sujet sont rigides, inadaptés et qu’ils sont responsables d’une altération significative du fonctionnent social et professionnel et d’une souffrance subjective. Il est classique de souligner la fréquence de la comorbidité trouble bipolaire-trouble borderline. Néanmoins le diagnostic du trouble borderline n’est pas simple dans ce contexte car il existe plusieurs caractéristiques cliniques communes aux deux troubles. Il est recommandé de ne poser ce diagnostic qu’après stabilisation de l’état thymique. Le trouble borderline se caractérise par une angoisse constante et diffuse, des symptômes névrotiques multiples et changeants, un état dysphorique (humeur labile avec prédominance d’éléments dépressifs), une impulsivité, une instabilité, des troubles des conduites alimentaires. D’autres éléments cliniques sont relevés : fréquence élevée d’antécédents familiaux de troubles de l’humeur, troubles thymiques pouvant avoir différentes expression : dysthymie, cyclothymie, troubles bipolaires de type II, états mixtes. L’évolution favorable sous anticonvulsivant et l’aggravation par les antidépresseurs rendent encore plus difficile la distinction de ce trouble d’une bipolarité.
Que doit-on retenir principalement
Le diagnostic de dépression bipolaire est sous-diagnostiqué lors d’un épisode dépressif et 1/3 des diagnostics de dépressions unipolaires sont erronés et correspondent à celui de dépression bipolaire.
La comorbidité est fréquente. Dans 20% des cas, le trouble bipolaire peut être associé à un trouble anxieux. Il en est de même avec les conduites addictives, pour lesquels les chiffres sont beaucoup plus élevés (60%) et les troubles des conduites alimentaires.
Le trouble bipolaire représente la pathologie psychiatrique qui présente le risque le plus élevé de suicide et tentatives de suicide. La recherche de facteur de risque permet d’évaluer la potentialité suicidaire : antécédents familiaux et personnels de comportements suicidaires, existence d’une comorbidité addictive, d’un trouble de la personnalité, d’antécédents de psychotraumatismes durant l’enfance (traumatismes physiques, agressions sexuelles…), de l’existence d’une situation familiale et socioprofessionnelle difficile (isolement, conflit, licenciement, chômage…), d’événements pénibles de vie.
Des facteurs de risque spécifiques ont été individualisés. Ils doivent être pris en compte dans l’évaluation clinique : âge précoce de début du trouble bipolaire, répétition des états mixtes, manies dysphoriques, épisodes dépressifs, cycle rapide…
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Dr Christian Gay
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jeudi 9 janvier 2014
En savoir encore plus sur le trouble bipolaire et unipolaire
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